メディアスプログラミング体験会の参加は初めてですか？	はいいいえ
保護者（漢字）[必須]		※例）山田　太郎
保護者（カナ）[必須]		※例）ヤマダ　タロウ
お子様（漢字）[必須]		※例）山田　小太郎
お子様（カナ）[必須]		※例）ヤマダ　コタロウ
メールアドレス[必須]		例）medias-xxxxx@medias.co.jp ※携帯メールでお申込の際には、事前に【@medias.co.jp】ドメインからのメール受信ができるよう、指定ドメイン解除を行ってください。
メールアドレス（確認用）[必須]
電話番号（携帯）[必須]		※例）0562000000 or 09000000000
電話番号（携帯）（確認用）[必須]
郵便番号[必須]	〒 -	※例）477-0003
住所[必須]		※例）愛知県東海市大田町下浜田165番地
集合住宅名・部屋番号		※例）メディアスハイツ301
お子様の学年[必須]
お申し込みのきっかけ（複数選択可）	知人からの紹介チラシ情報誌 WEB検索 WEB広告メルマガテレビ新聞店舗その他
希望時間（第一希望）
希望時間（第二希望）
備考		※ご質問などありましたらご記入下さい

個人情報の取扱について

当社が取得した個人情報の取扱については、以下に記載しております。
利用目的の達成に必要な範囲で個人情報を取り扱いさせていただくため、以下の事項を確認の上ご同意を頂けますようお願い申し上げます。

個人情報の利用目的

ご提供いただきました個人情報は、本人の同意がある場合、および個人情報保護法第23条第1項各号に該当する場合を除き、以下の目的の達成に必要な範囲で利用致します。

ご提供頂いた個人情報は、本人の同意を頂いた場合、および法令に基づき提供が必要な場合（個人情報保護法第23条第1項各号）を除き、第三者に提供いたしません。

お客様の利益保護のため、お客様のお申し出により当社に登録されている個人情報の開示請求および調査請求にお応えするとともに、調査の結果万一情報に誤りがあった場合は速やかに訂正又は削除いたします。

ご連絡先	：	知多メディアスネットワーク株式会社　ソリューション課メディアスeSchool担当
電話	：	0120-23-7707（平日9:00～18:00　※土日祝を除く）
メール	：	privacy@medias.co.jp

個人情報の記載は任意です。ただし、必要な項目の記載がない場合は、商品やサービスのご案内、およびお客様からのお問い合わせへの対応ができなくなる事がありますので予めご了承ください。

※上記以外の事項については、当社のホームページにある個人情報保護方針を御覧ください。
https://www.medias.co.jp/company/privacy/

知多メディアスネットワーク株式会社
個人情報保護管理者
取締役大島　隆司
電話：0120-23-7707

同意する